Home
Gezondheidsgids aanvragen
Nieuw aanvraag aanmaken
Registratiesysteem
Nuttige links
Open Slack-chat
Support / Ticket aanmaken
KRAS Zonering
Contact
Nieuwe
aanvraag
maken
1. Dossiersinformatie
Voornaam *
Naam*
Geslacht
Kies een item...
M
V
X
Leeftijd *
twee cijfers
Nationaliteit
Kies een item...
Aland
ADRS
Abchazie
Afghanistan
Akrotiri en Dhekelia
Albanie
Algerije
Amerikaans-Samoa
Amerikaanse Maagdeneilanden
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua en Barbuda
Argentinie
Armenie
Aruba
Ashmore- en Cartiereilanden
Australie
Azerbeidzjan
Bahama's
Bahrein
Baker
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belau
Belgie
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivie
Bolivia
Bonaire
Bosnie en Herzegovina
Botswana
Bouveteiland
Brazilie
Brits Indische Oceaanterritorium
Britse Maagdeneilanden
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Canada
Caymaneilanden
Centraal-Afrikaanse Republiek
Chili
China
Christmaseiland
Clipperton
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Congo-Brazzaville
Congo-Kinshasa
Cookeilanden
Costa Rica
Cuba
Curacao
Cyprus
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek
Donetsk
Duitsland
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopie
Faeroer
Falklandeilanden
Fiji
Filipijnen
Finland
Frankrijk
Frans-Guyana
Frans-Polynesie
Franse Zuidelijke en Antarctische Gebieden
Gabon
Gambia
Georgie
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griekenland
Groenland
Groot-Brittannie (en Noord-Ierland)
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haiti
Heard en McDonaldeilanden
Honduras
Hongarije
Hongkong
Howland
IJsland
Ierland
India
Indonesie
Irak
Iran
Islamitische Staat
Israel
Italie
Ivoorkust
Jamaica
Jan Mayen
Japan
Jarvis
Jemen
Jersey
Johnston
Jordanie
Kaaimaneilanden
Kaapverdie
Kameroen
Kazachstan
Kenia
Kenya
Kingman
Kirgistan
Kirgizie
Kiribati
Koeweit
Koraalzee-eilanden
Kosovo
Kroatie
Laos
Lesotho
Letland
Libanon
Liberia
Libie
Liechtenstein
Litouwen
Loegansk
Luxemburg
Macau
Macedonie
Madagaskar
Malawi
Maldiven
Malediven
Maleisie
Mali
Malta
Man
Marokko
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanie
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Midway
Moldavie
Monaco
Mongolie
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabach
Namibie
Nauru
Navassa
Nederland
Nederlandse Antillen
Nepal
Nicaragua
Nieuw-Caledonie
Nieuw-Zeeland
Niger
Nigeria
Niue
Noord-Cyprus
Noord-Korea
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Norfolk
Oeganda
Oekraine
Oezbekistan
Oman
Oost-Timor
Oostenrijk
Pakistan
Palau
Palestina
Palmyra
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Pitcairneilanden
Polen
Porto Rico
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reunion
Roemenie
Rusland
Rwanda
Saba
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent en de Grenadines
Saint-Barthelemy
Saint-Pierre en Miquelon
Salomonseilanden
Samoa
San Marino
Sao Tome en Principe
Saoedi-Arabie
Saudi-Arabie
Senegal
Servie
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Sint Eustatius
Sint Maarten
Sint-Helena
Ascension en Tristan da Cunha
Sint-Maarten
Slovakije
Slovenie
Slowakije
Soedan
Somalie
Somaliland
Spanje
Spitsbergen
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Swaziland
Syrie
Tadzjikistan
Taiwan
Tanzania
Thailand
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistrie
Trinidad en Tobago
Tsjaad
Tsjechie
Tunesie
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Uganda
Uruguay
Vanuatu
Vaticaanstad
Venezuela
Verenigd Koninkrijk
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Staten
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigde Staten
Vietnam
Wake
Wallis en Futuna
Wit-Rusland
Zambia
Zimbabwe
Zuid-Afrika
Zuid-Georgia en de Zuidelijke Sandwicheilanden
Zuid-Korea
Zuid-Ossetie
Zuid-Soedan
Zuid-Sudan
Zweden
Zwitserland
Taal *
Kies een item...
Abchazisch
Afaan Oromo
Afar
Afrikaans
Akan
Albanees
Amharisch
Arabisch
Aragonees
Armeens
Assamees
Avarisch
Avestaans
Aymarees
Azerbeidzjaans
Bambara
Basjkiers
Baskisch
Bengaals
Bihari
Birmaans
Bislama
Bosnisch
Bretons
Bulgaars
Catalaans
Centraal Khmer
Chamorro
Chichewa/Chewa/Nyanja
Chinees
Cornisch
Corsicaans
Cree
Deens
Divehi/Dhivehi/Maledivisch
Duits
Dzongkhaans
Engels
Esperanto
Ests
Ewe
Faeroers
Fijisch
Fins
Frans
Fula/Fulah/Pulaar/Pular
Galisisch
Georgisch
Grieks/modern
Guarani
Gujarati
Haitiaans/Haitiaans Creools
Hausa
Hebreeuws (modern)
Herero
Hindi
Hiri Motu
Hongaars
IJslands
Ido
Iers
Igbo
Indonesisch
Interlingua
Interlingue
Inuktitut
Inupiaq
Italiaans
Japans
Javaans
Jiddisch
Kalaallisut/Groenlands
Kannada
Kanuri
Kasjmiers
Kazachs
Kikuyu/Gikuyu
Kinyarwanda
Kirgizisch/Kirgizies
Koerdisch
Komi
Kongo
Koreaans
Kroatisch
Kwanyama/Kuanyama
Laotiaans
Latijns
Lets
Limburgs
Lingala
Litouws
Luba-Katanga
Lugandees
Luxemburgs/Letzeburgs
Maori
Macedonisch
Malagasisch
Malayalam
Maleis
Maltees
Manx
Marathisch (Marathi)
Marshallees
Mongools
Nauru
Navajo/Navaho
Ndonga
Nederlands
Nepalees
Noord-Ndebele
Noord-Samisch
Noors
Noors Bokmal
Noors Nynorsk
Occitaans
Oeigoers
Oekrains
Oezbeeks
Ojibweg/Ojibwa
Oriyaans
Ossetisch
Oudkerkslavisch/Kerkslavisch/Oerslavisch/Oudbulgaars
Pali
Pasjtoe/Pashto/Pushto
Perzisch
Pools
Portugees
Punjabi
Quechua
Roemeens/Moldavisch/Moldovaans
Romaans
Rundi
Russisch
Samoaans
Sango
Sanskriet (Samsktra)
Sardisch
Schots Keltisch/Keltisch
Servisch
Shona
Sindhi
Sinhala/Singalees
Sloveens
Slowaaks
Soendanees
Somalisch
Spaans/Castiliaans
Swahili
Swatisch
Tadzjieks
Tagalog
Tahitiaans
Tamil
Tataars
Telugu
Thais
Tibetaans Standaard/Tibetaans/Centraal
Tigrinyaans
Tonga (Tonga-eilanden)
Tsjechisch
Tsjetsjeens
Tsjoevasjisch
Tsongees
Tswanees
Turkmeens
Turks
Twi
Urdu
Venda
Vietnamees
Volapuk
Waals
Welsh
Westfries
Wit-Russisch
Wolof
Xhosa
Yi
Yoruba
Zhuang/Chuang
Zuid Sothees
Zuid-Ndebele
Zulu/Zoeloe
Zweeds
Nederlands/Weinig
Engels/Weinig
Frans/Weinig
GSM
Indien minder dan 18 jaar
Naam ouder
Telefoon ouder
Soort ziekteverzekering
Kies een item...
Aangesloten bij ziekenfonds
Medische kaart
Niet in regel
Andere
Onbekend
Heeft de persoon verhoogde tegemoetkoming?
Kies een item...
Ja
Neen
Onbekend
Heeft de persoon een vaste huisarts?
Kies een item...
Ja
Nee
Onbekend
2. Adresdetails
Postcode
Straat
Postbus
3. Aanvrager
Aanvrager *
Naam en Voornaam *
E-mailadres *
Telefoon *
4. Omschrijf de opdracht
Wat wordt er verwacht van de CHW’er? *
Hoe komen de CHW en cliënt in contact met elkaar?
5. Extra informatie
Bijzonderheden